Aciz Sağlık

İnfertilite (kısırlık), yani istenildiği halde çocuk sahibi olamama problemi pek çok toplumda önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

En az 1 yıl herhangi bir korunma yöntemi uygulanmaksızın haftada 2-3 kere girilen cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilmemesi "infertilite" yani kısırlık olarak adlandırılmaktadır.

İnfertilite iki türlü olabilir:

Primer (birincil) infertilite; en az bir yıl süreyle korunmamaya rağmen hiç gebelik oluşmaması durumudur.

Sekonder (ikincil) infertilite; önceden gebelik oluşması sonrasında tekrar çocuk isteme durumunda en az bir yıl korunmamaya rağmen yeni bir gebelik olamaması durumudur.

İnfertilite görülme sıklığı toplumlar arasında büyük farklılıklar göstermez. Tüm dünyada çiftlerin yaklaşık %15’i infertilite nedeniyle yardımla üreme tekniklerine başvurmak zorunda kalmaktadır. Bu çiftlerin büyük bir kısmında gebe kalamamanın nedenini açıklayacak sebepler bulunabilirken, yaklaşık %10-12’sinde ise herhangi bir patoloji tespit edilemez. Bu çiftlerdeki problem "açıklanamayan infertilite" olarak adlandırılırlar.

"Ne zaman çocuk sahibi olmayı planlıyorsunuz ?" sorusu pek çok yeni evli çiftin en çok karşılaştığı sorudur. Aslında bu soru yeni evlenen çiftlerin kendi kendilerine de ilk sordukları soruların başında gelir.

Özellikle kadının çalışmadığı, geleneksel aile yapısındaki çiftlerde balayında gebe kalma hayali kuran çok genç çift vardır. Çocuğun ailenin geçimi ve işleri için önemli olduğu, kırsal alanda ise sadece çocuk sahibi olmak için evlenen kadın ve erkekler azımsanamayacak kadar çoktur.

Bizim toplumumuz gibi çocuk sahibi olmanın ayrıcalık ve prestij olarak görüldüğü toplumlarda ise infertilite neredeyse hayati bir öneme sahiptir.

Bir başka grup ise, çalışma hayatının zorlukları içinde evlenmeye zaman bulamamış ancak yaşı ilerlediği için bir an önce evlenip çocuk sahibi olmayı düşünen bireylerden oluşur. Tüm bu bireylerin ortak yanılgısı hemen istedikleri anda, hatta belki balayında gebe kalabileceklerini düşünmeleridir.

Pek çok sinema filminde ve romanda kahraman tek
bir ilişki ile ya da bebek istediği zamanda gebe
kalabilirken gerçek hayatta durum bu değildir. Hiç bir
sağlık problemi olmayan tamamen normal bir çifti ele
aldığımızda, kadının tek bir adet döneminde, her gün
ilişkide bulunsalar bile, gebe kalma olasılığı sadece
%25’dir. Çiftin fertilite potansiyelini gösteren bu
durum "fekundite" olarak adlandırılır.

İnsan, organizma olarak üreme potansiyeli çok yüksek bir canlı değildir. Bunun pek çok nedeni vardır. Bazı yumurtalar döllenmez, bazıları da döllense bile embriyo döneminde gelişme gösteremez.

Tüm bu nedenlerle gebelik bir anlamda olasılık işidir. Hangi çiftin gebe kalabileceğini, ya da hangisinin gebe kalamayacağını önceden tahmin etmek imkansızdır.

Tek bir ilişkide %25 olan gebelik elde etme şansı bir yılın sonunda %85’e çıkar. Yani bir yıl sonunda her 100 çiftten 85’inde gebelik elde edilecektir. Geri kalan 15 çift ise infertilite ile karşı karşıya demektir.

Sağlıklı, doğurganlık açısından hiç bir sorunu olmayan 100 çifti izlediğimizde, 1 ayda sadece 25’ i gebeliğe ulaşır. Bu oran 6. ay sonunda %70’e, birinci yıl sonunda % 85’e, ikinci yıl sonunda ise %92’lere çıkar.

Bir yıl sonunda her 100 çiftin sadece %85-90’ inin gebelik elde edebilmesi demek, çiftlerin %10-15’ inin gebeliğe ulaşmak için yardımcı yöntemlere başvurmak zorunda kalacakları anlamına gelmektedir.

İnfertilite ya da halk arasında bahsedildiği deyimiyle kısırlık, sosyal açıdan bir çok bilgi eksikliğinin yaşandığı bir konudur.

Aslında "kısırlık" kelimesinin kullanılması bile son derece yanlıştır. Ancak halk arasında kullanılan ve bilinen bir kelime olması nedeniyle, konunun anlatılması boyunca bu terim parantez içinde zaman zaman kullanılmıştır.

Burada açıklanması gereken bazı terimleri de sırasıyla gözden geçirelim:

* Semen: İçinde erkek cinsiyet hücrelerinin bulunduğu, ejakülasyon (boşalma) esnasında dışarı atılan salgı; er suyu; meni

* Ovum: Erkek cinsiyet hücresi ile birleşme yeteneği taşıyan olgun dişi cinsiyet hücresi; yumurta; kadın yumurta hücresi

* Ovulasyon: Kadında yumurtlamanın olması.

* Vulva: iç ve dış dudaklar, klitoris, hymen (kızlık zarı) ve çeşitli bezlerden oluşan kadının dış genital organlarının bütünüdür.

* Vajina: Hazne; vulvadan rahme doğru uzanan yaklaşık 7-9 cm uzunluğunda olan ve kaslardan oluşan bir yapıdır.

* Uterus: Rahim; gebelik esnasında fetüsün içinde geliştiği organ; döl yatağı

* Serviks: Rahim ağzı; rahmin alt parçası

* Over: Kadında, ergenlik çağından menopoz devresine kadar yumurta meydana getirme ve hormon(östrojen ve progesteron) salgılamakla görevli iki adet cinsiyet bezinden her biri; yumurtalık.

* Fallop tüpleri: Sağda ve solda rahim uçlarından başlayarak tüp şeklinde uzanan ve ovumun naklinde rol oynayan kanal.

* Tuba: Tüpler
* Siklus: Adet dönemi
* HSG: Histero-Salfingo-Grafi (İlaçlı rahim filmi)
* Primer infertilite: Daha önce hiç hamile kalamamış olma durumu

* Sekonder infertilite: Daha önceden hamile kalmış, ancak sonradan hamile kalamama sorunu ile karşılaşma durumu

* Uterin faktör: Rahimdeki bir organik nedenli infertilite
* Tubal faktör: Tüplerdeki tıkanıklığa veya tüplerin hastalığına bağlı infertilite

* Ovulasyon bozukluğu: Yumurtlama işlevlerinde aksama olması

* Adet düzensizliği: Adetlerin düzensiz olması. Eğer bir kadın 22 günden erken ya da 40 günden geç adet görüyorsa düzensizlikten söz edilebilir. Her ay farklı uzunlukta olması da adet düzensizliğidir.

* Servikal faktör: Rahim ağzı hastalığına bağlı infertilite
* Erkek faktörü: Erkekte bulunan infertilite nedeni (Male factor)
* Açıklanamayan infertilite: Nedeni bulunamayan infertilite

* Subfertil: Hafif infertilite bulguları mevcut. Ancak infertilite
nedenleri ciddi ya da şiddetli değil.

* Ovulasyon indüksiyonu: Yumurtlamanın ilaçlarla uyarılarak çalıştırılması tedavisi

İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde, %40 oranında erkeğe bağlı, %40 oranında kadına bağlı ve %20 oranında da her iki eşe bağlı nedenler saptanır.

Bu nedenle, infertilite incelemeleri, her iki eş için aynı anda başlatılmalıdır.

İnfertilite tedavileri, genel olarak çiftleri maddi ve manevi yönden sıkıntıya sokabilen ve her aşamasında belli fedakarlıklar ile sabır gerektiren bir süreci kapsar.

İnfertilite incelemelerinin ilk adımı konuyla ilgili kavramları tanımak ve doğru şekilde bilgilenmektir.

Gebelik Oluşması İçin Ne Gibi Faktörler Olmalıdır?
Doğal bir adet döneminde, bir sonraki adet kanamasından iki hafta önce olgunlaşmış follikülün içerisinden genellikle tek bir yumurta atılır. Follikül, yumurtanın atılmasından önce 20-22 mm'ye kadar büyüyen içi sıvı dolu bir keseciktir.

Genellikle bir follikül içerisinde tek bir yumurta vardır. Atılan yumurta (ovum) tüplerden inerken bir spermle karşılaşması durumunda döllenme (fertilizasyon) meydana gelir ve döllenen embriyo yaklaşık 7 günlük bir yolculuktan sonra rahim içine yuvalanarak büyümeye başlar. Böylelikle bir gebelik başlamış olur. Tabi ki tüm bunlar bu kadar basit olmayıp son derecede karmaşık olaylar dizgisini içerir.

Görüldüğü üzere gebelik oluşması için bir çok faktöre ihtiyaç vardır. Genital organlar yapısal ve işlevsel açıdan normal olmalıdır.

Gebeliğin oluşabilmesi için gerekli faktörleri ayrı ayrı sıralarsak:

Kadın için;
* Düzgün bir yumurtlama olmalı,
("Yumurtlamadaki bozukluklar" kadında görülen en sık infertilite nedenidir)
* Yumurta kaliteli olmalı,
* Herhangi bir hormonal bozukluk olmamalı,
* Adet düzensizliği olmamalı,
* Tüplerde yumurtayı yakalayabilecek hareket serbestliği olmalı ve tüpler açık olmalı,
* Pelviste rahim-yumurtalık-tüp ilişkisi sağlıklı olmalı (ameliyat sonrası yapışıklık veya tıkanıklıklar olmamalı),
* Rahim iç dokusu sağlıklı olmalı, rahim içi yapışıklıklar (sineşi, adezyonlar) olmamalı (Asherman Sendromu),
* Rahim içi boşluk normal olmalı, herhangi gebelik lokalizasyonunun olabileceği yerlerde myom veya polip gibi problemler olmamalı,
* Serviks (rahim ağzı) açık ve sağlıklı olmalı,
* Servikal salgıları sperm geçişine engel oluşturmayacak kalitede olmalı,
* Genital organların kan dolaşımı normal olmalı,
* Genital sistemde herhangi iltihabi bir durum olmamalı,
* Bağışıklık sistemi ile ilgili problem olmamalıdır.

Erkek için ise;
* Ereksiyon (sertleşme) olmalı,
* Ejakülasyon (boşalma) olmalı,
* Genital sistemde herhangi bir iltihabi durum olmamalı,
* Genital organların kan dolaşımı normal olmalı,
* Herhangi bir hormonal bozukluk olmamalı,
* Sperm sayısı normal olmalı ve kalitesi istenilen düzeyde olmalı,
* Normal yapıda sperm sayısı beklenen miktarda olmalı,
* Hareketli sperm sayısı belli bir oranın üstünde olmalıdır.

Yukarıdaki şartlarında ortaya koyduğu gibi, aslında gebelik oluşması bir çok faktörün birlikte ve uyum içinde işleyişine ihtiyaç duyar. Sperm yumurta buluşmasını engelleyebilecek bir çok etken olabilir. İnfertilite incelemeleri işte bu olası faktörler göz önüne alınarak yapılır.

İnfertilite Nedenleri Nasıl Sınıflandırılabilir?
İnfertilite nedenleri bir kaç farklı şekilde sınıflanabilir. En yaygın sınıflama, sorun tespit edilen faktörün adıyla anılmasıdır. Problem erkek faktörü (male factor), kadın faktörü ve her ikisine de ait olabilir. Erkek faktörü tek bir grup adı altında anılırken, kadın faktörüne ait kısırlık nedenleri alt gruplar altında incelenebilir:

Uterin faktör: Rahimdeki bir hastalığa bağlı infertilite.
Tubal faktör: Tüplerdeki tıkanıklığa veya tüplerin hastalığına bağlı infertilite.
Ovulatuar faktör: Yumurtlama fonksiyonunda bozukluğa bağlı infertilite. Yumurtlamadaki bozukluklar kendini adet düzensizliği şikayeti ile gösterir.
Servikal faktör: Rahim ağzı problemlerine bağlı infertilite.
İmmunolojik İnfertilite: Vücudun bağışıklık sistemi ile ilgili problemlere bağlı olarak gelişen infertilite.
Peritoneal faktör ve endometriosis: Karın iç zarındaki daha önce geçirilmiş travma, enfeksiyon veya cerrahi girişimler ile "endometriosis" rahatsızlığına bağlı olarak gelişen nedenler sonucunda oluşan infertilite.
Açıklanamayan infertilite: Nedeni şu anki tıbbi koşullarla saptanamayan, nedeni bilinmeyen infertilite (Unexplained infertility).

Kısırlık Tedavisine Nasıl Başlanır?
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerdeki ilk adım dikkatli bir tıbbi öykü (anamnez) alınmasıdır.

Öncelikle doktorunuz sizinle tıbbi özgeçmişinizi, alışkanlıklarınızı, mesleki koşullarınızı sorgulayacağı bir görüşme yapar. Bu görüşmede ayrıntılı bir şekilde olası infertilite nedenleri sorgulanır.

Anamnezde (tıbbi öyküde) adetlerin düzeni, sancılı geçip geçmediği, cinsel ilişki sırasında ağrı, akıntı gibi jinekolojik yakınmalar sorgulanır. Ayrıca diğer endokrin hastalıklara yönelik öykü alınır. Geçmişte geçirdiğiniz hastalıklar, ameliyatlar ve kullandığınız ilaçlar ile sigara, alkol gibi alışkanlıklarınız sorgulanır.

Daha sonra kadın ve erkeğin sistemik muayenesi yapılır.

Jinekolojik muayenede, kadın dış genital organların muayenesinin yanı sıra, vajinal ultrason ile uterus (rahim) ve overler (yumurtalıklar) değerlendirilir; gerekirse smear alınır. Rahim iç dokusu (endometrium) ve over ölçümleri yapılır.

Tüm bu işlemlerden sonra doktorunuz size bir algoritma tanımlar. İnfertilite algoritması (akış şeması) her çiftin kendine özeldir. Ancak bazı genel işlemler değişen sırayla takip edilir.
Bunlar;

Kadın için:
* Adetin 3. günü basal hormon profili (FSH, LH, TSH, PRL, Estrogen)
* Adetin 21. günü progesteron
* Pap-Smear testi
* Vajinal ultrasonografik değerlendirme
* Hemogram (Tam kan sayımı)
* Hepatit testleri, HIV testi
* TORCH
* VDRL
* Açlık kan şekeri, böbrek fonksiyon testleri(Üre, Creatinin) ile karaciğer fonksiyon testleridir (AST,ALT).

Erkek için:
* Sperm analizi (Spermiogram)
* Hemogram (Tam kan sayımı)
* Hepatit testleri, HIV testi
* TORCH
* VDRL
* Açlık kan şekeri, böbrek fonksiyon testleri (Üre, Creatinin) ile karaciğer fonksiyon testleridir (AST,ALT).

Bu tetkikler tamamlandıktan sonra sonuçlar topluca değerlendirilir ve sorun yoksa bir sonraki adıma geçilir. Sorun varsa işlemler bu aşamada genişletilerek gerekli konsültasyonlarla ileri tetkiklere geçilir.

Daha sonra kadın infertilite faktörlerini değerlendirmeye yönelik HSG (Histerosalpingografi), gereğinde histeroskopi veya laparoskopi ile kadın genital sistemi daha detaylıca değerlendirilir.

Tüm algoritma tamamlandıktan sonra çiftin ihtiyacı olan infertilite tedavi metodu kararlaştırılarak buna yönelik tedavi planlanır.

İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDE SIKÇA SORULAN SORULAR

İnfertilite (Kısırlık) ne demektir?
Basit olarak kısırlık bir yıl süresince çiftin korunmadan ve normal ilişkiye rağmen gebeliğin elde edilemediği durumdur.

Kadının yaşı ilerledikçe gebelik şansı azalır mı?
Yaş ilerledikçe düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilene dek geçen süre uzar. 25 yaşındaki bir kadın genellikle 2-3 ay içinde gebe kalırken, 35 yaşın üzerindeki normal kadınlarda bu süre 6 aydan uzun sürebilir.

Erkekler de de yaş ilerleyince üreme sağlığı bozulur mu?
Erkeklerde de 60 yaş üzerinde sperm sayı ve kalitesinde azalma görülebilir. Ancak kadınlardan farklı olarak erkekler yaşamlarının tümü boyunca üretkendirler.

Kısırlığın sık görülen nedenleri nelerdir?
Çiftlerde kısırlık erkek, kadın veya her ikisindeki problemlere bağlı olabilir. Kısır çiftlerde problem %40 erkekte, %40 kadında ve % 20 ise her ikisinde beraberdir.

Erkekte sperm sayısının, hareketliliğin veya normal yapıdaki spermlerin azalması, menide hiç sperm olmaması kısırlık nedenidir. Ayrıca iktidarsızlık ve geriye boşalmada kısırlık nedeni olabilir.

Kadında ise yumurtlamanın olmaması, endometriozis, tüplerin tıkalı olması ve rahimde myomlar'ın bulunması en sık kısırlık nedenleridir.

Kısırlık günümüzde daha mı yaygınlaştı?
Günümüzde evlenme yaşı arttığı için ve evlenen çiftler çocuk yapmayı erteledikleri için kısırlık daha sık görülmektedir. Ayrıca enfeksiyonların artması tüplerde tıkanıklığa neden olarak kısırlığa yol açar.

Son zamanlarda yapılan çalışmalarda her altı çiften birinin kısırlık problemi olduğunu göstermiştir.

Stres kısırlığa neden olur mu?
Stres genelde kısırlığın sonucudur. Fakat çok ağır stres yumurtlamada problemlere ve cinsel ilişki sıklığının azalmasına da neden olur.

İnfertilite tedavisi gören çiftlerin gebe kalma şansı nedir?
Bu çiftin problemine bağlıdır. Bazı nedenler çok kolay tedavi edilirken, diğerlerinde gelişmiş tekniklerin kullanılması ve zaman gerekebilir. İnfertilite tedavileri maddi ve manevi sabır gerektirir.

Şişmanlık kısırlığa neden olur mu?
Hayır, bir çok şişman kadın kısır değildir. Fakat şişmanlık, polikistik over (PCO) hastalığı ve anormal hormon üretimi ile ilişkilidir.

Doğum kontrol hapı kullanan kadınlar sonradan gebe kalmakta zorlanır mı?
Doğum kontrol hapları kısırlık yapmaz. Ancak bu hapları kullanmayı bıraktıktan sonra gebeliğin gerçekleşebilmesi için bir kaç ay geçebilir. Özellikle ileri yaş kadınlarda bu durum daha belirgin olup bu etki geçicidir.

Rahim içi araç (spiral) kullananların daha sonra gebe kalmaları zor mudur?
Genellikle bir problem olmaz. Fakat, rahim içi araç kullanmak enfeksiyona yol açarak tüplerde tıkanıklığa neden olabilir. Rahim içi araç kullanırken artan kanama veya ağrı bir problem olduğunu gösterir. Bu yüzden çocuk doğurmamışlarda spiral kullanımı önerilmez.

Çiftler kısırlık nedeni ile doktora başvurmadan ne kadar beklemeli?
Sağlıklı çiftlerin her ay gebe kalma şansı %20'dir. Çiftlerin yarısından çoğu 6 ay içinde gebelik elde eder.

Eğer herhangi bir doğum kontrol yöntemi uygulamadan 12 aydır düzenli cinsel ilişkide bulunmanıza rağmen gebelik elde edemiyorsanız, bir an önce doktora başvurmanız gerekir.

Bu kadar uzun süre beklememesi gereken çiftler var mı?
Eğer çiftler herhangi bir problemden şüpheleniyorsa, örneğin kadın eşin adetleri çok düzensiz veya yoksa, enfeksiyon öyküsü veya adet kanamaları ve ilişki sırasında şiddetli ağrı yakınması varsa, erkek eşte ise inmemiş testis, testislerden geçirilmiş operasyon veya testislerde yaralanma öyküsü varsa doktora hemen başvurmak gerekir.

Doktora hemen başvurması gereken diğer grup ise kadın eşin 35 yaşın üzerinde olduğu çiftlerdir, gebe kalabilme şansı ilerleyen yaşla azaldığı için bu çiftler zaman kaybetmemelidir.

Çiftler doktora beraber mi gitmeli?
Çocuk sahibi olamamada problem kadında, erkekte veya her iki eşte de birden olabileceği için özellikle ilk vizite çiftlerin birlikte gelmeleri önerilir.

Doktor ne gibi soruları sorar?
Kısırlık tedavisine başlamadan önce iyi bir tıbbi öykü (anamnez) alınır. Kadın ve erkek eşe ayrı ayrı sorular yöneltilir.

Kadın eşe yöneltilecek sorular; Kadının yaşı, ne kadar zamandır çocuk istendiği, önceden bir gebeliğin olup olmadığı, adet dönemlerinin düzeni, kanama miktarı, süresi, ağrı ve diğer yakınmaların olup olmadığı kadın eşe yöneltilecek sorulardır.

Bunun yanında, akıntı, ilişkide ağrı, geçirilmiş enfeksiyonlar, geçirilmiş operasyonlar hakkında bilgiler istenir.

Erkek eşe yöneltilecek sorular; Erkeğin genel sağlık durumu, geçirilmiş önemli hastalık ve operasyonlar, kabakulak enfeksiyonu geçirdiyse hangi yaşta geçirdiği, inmemiş testis veya testislere travma öyküsünün olup olmadığı, erken boşalma ve impotans (iktidarsızlık) gibi cinsel fonksiyon bozukluklarının varlığına ilişkin sorular sorulacaktır.

Cinsel ilişkinin sıklığı ve cinsel ilişkinin rahat olup olmaması da vajinismus probleminin açığa çıkartılması açısından hekime değerli bilgiler sağlar.

Muayene olmak gerekir mi?
Fizik muayene kısırlık araştırmalarının en önemli basamaklarından biridir. Kadın eşin jinekolojik muayenesi, ultrasonografik incelemesi'nin yapılması, rahim ağzından örnek alınarak patolojik inceleme yapılması ve mikrobiyolojik araştırmalar için örnek alınması gerekir.

Erkek eşe ise bir urolog tarafından testis muayenesi yapılarak gerektiğinde ultrason incelemesi istenebilir.

Kısır çiftlerin ne kadarı tedavi edilebilir?
Önceleri infertil bir çift için fazla bir umut ışığı yoktu. Ancak bugün elimizde bulunan teknoloji sayesinde doğru tanı ve tedavi ile çiftlerin %85’inin bir çocuk sahibi olmasını bekleyebiliriz.