Aciz Sağlık

Endometriosis uterus (rahim) boşluğu dışında, rahim içini döşeyen ve adetle dökülen endometrial dokuların varlığı olarak tanımlanır. Sıklıkla rahim arkası boşluk, rektovaginal aralıkta (vagina ile barsağın son kısmı arası boşluk), barsağın son kısmının üzerinde, tüpler, yumurtalıklar, rahimi tutan arka bağlar, mesane ve karın içi yan duvarlarda bulunur.

Endometriosis genetik bir hastalık mıdır?
Çalışmalar kız kardeşlerin, kocalarının kız kardeşlerine göre 6 kez, başka bir çalışma diğer kadınlara göre 8 kez artmış riskten söz ediyor. Etkilenen kız kardeşler diğerlerine göre hastalığı daha ciddi geçirebilirler. Ancak genetik geçişin şekli bilinmiyor.

Hangi sıklıktadır?

Genel kadın toplumunda % 2-5 arasında, çocuk sahip olamayan kadınlarda % 30-40 sıklıkta bulunabildiği bilinmektedir.

Nedeni nedir?
Tüm olguları tek bir teori açıklayamıyor. Yine de çeşitli görüşler ileri sürülmektedir. Bunlardan en yaygın olanı endometrial doku tüplerden karın içine göç ederek hastalığa neden olduğu görüşüdür. Ancak bu görüş de tüpleri bağlananlarda yada rahimi alınmış kadınlar da nasıl oluşabildiğini açıklayamıyor. Ayrıca diğer kanılar da;

-Normal olarak her ay dökülüp atılan dokuların bağışıklık (immun) sistemindeki bir anormallik sonucu vücudun herhangi bir yerine tutunup, büyümesi sonucu oluştuğu,
-Bazı ailelerdeki sıklık nedeniyle, genetik bir doğumsal bozukluk sonucu oluştuğu,
-Karın içi dokunun tekrarlayan inflamasyon sonucu endometrial dokuya değişimiyle oluştuğu,
-Endometrial dokunun rahimden karına kan ve lenf akımı sonucu yayılarak oluştuğu şeklindedir.

Endometriosis çocuk sahibi olamamaya nasıl neden olmaktadır?

Normal anatominin açık bir şekilde bozulduğu olgularda, endometriosis fertilite problemlerinin bilinen bir nedenidir. Gerçekte endometriosis hastalarının % 30-40'ı fertildir. Bu genel toplumun 2-3 katıdır.

Bu hastalarda aylık gebe kalma oranı % 12-36'ya düşer. Uzun dönemde gebe kalma oranı, anatominin bozulmadığı minimal endometriosisli hastalarda normaldir. Minimal endometriosisi tedavi etmekle gebe kalma oranının artmadığı gösterilmiştir. Kadındaki döngüsel hormanların etkisiyle endometrial doku her ay büyür, gelişir ve ayın sonunda adetle dökülür. Zararsız bir şekilde vücut dışı yerine içeri aktığı zaman kronik inflamasyona bu ise yapışıklık, nedbe gelişimi, ve sonuçta üreme organlarının yakalanması ve işlevsiz hale gelmesine yol açar. Yapışıklıklar ve nedbe dokuları arasında tutulur, bu ise kısırlığa yol açar. Hastalık ilerledikçe eski endometrial dokular yayılır, çevresinde ölü nedbe dokusuna yol açar. Hastalığın hafif formlarında bile (evre 1-2) fertilite etkilenir. Aktif, genç hastalıklı dokulardan prostoglandin denilen maddeler ve diğer kimyasal maddeler salgılanır, bu ise üreme organlarının spazm ve kasılmalarına yol açar. Tüp yumurtayı yakalayamaz, uyarılan uterus embriyoyu reddedebilir. Buna ek olarak spermi de etkiler ve yumurtayı delme yeteneğini engeller. Mekanizması tam anlaşılmasa da anovulasyona (yumurtlayamama) yol açabilir, luteal-faz defektine ya da luteinize patlamamış folikül sendromuna yol açarak implantasyona engel olur. Bazı araştırmacılar kadının vücudunun yanlış yerleşen bu endometrial dokulara karşı antikor oluşturduğunu, sonuçta bunun yüksek spontan abortus (kendiliğinden düşük) oranına, (3 kata kadar) neden olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Tıbbi tedavi yada odakların çıkarılmasıyla bu oran normale inmektedir. Endometriotik odağı çevreleyen doku büzülür ve iskemik (oksijensiz) kalır, bu ise ağrıya yol açar.Uzun süre etkilenme sonucunda tüpler, yapışıklıklarla işlemini yitirir yada tıkanır, artık yumurta, sperm, embryo geçişine izin vermez. Dış gebelik riski normalin 6 katına kadar artar.

Gebe kalmayı engelleyen etkenler:

Hormanal faktörler: Normal siklus'a göre foliküler faz (yumurta gelişim fazı, adetin ilk yarısı) kısadır. Estradiol düşüktür ve LH fırlaması körelmiştir. Oysa progesteron ve luteal faz (adetin 2.dönemi, embryo yerleşme dönemi) endometrial biopsilerde normaldir.

Luteinize patlamamış folikül sendromu (LUF): Ciddi yapışıklıklı hastalarda over sarılmıştır ve LUF görülebilir.Normal hormon parametrelerine karşın yumurta, yumurtalıktan (over) atılamaz. LUF olduğu belirtilen olguların % 63'de endometriosis bulunmuştur.

Tüpbebek ve Deneysel Modeller: Tavşanlarda endometriosis oluşturulunca doğurganlık % 75'den % 25'e azaldığı buna ise yumurtlamama olması ve endometriotik nodüllerin neden olduğu gösterilmiştir. Tüp bebekte ise bu hastalarda daha az yumurta, ve endometriomalı yumurtalıktan alınan yumurtaların döllenme oranlarının daha düşük olduğu görülmüştür. Endometriosisli kadından alınan yumurtalarla oluşturulan embryoların başka kadınlara verildiğinde de yerleşme oranlarının düşük olduğu görülmüştür. Yine de bu konu başkalarınca kabul edilmemiş, tartışmalıdır. Açıklanamayan infertilite ve endometriosisli hastalarda embryonun tutunmasını kolaylaştıran vitronektin adlı maddenin az oranda olduğunu, endometriosisin tedavisi ile düzeltilebildiği gösterilmiştir.

Peritoneal Faktörler: Karın içi yüzünü döşeyen zar olan peritonda endometriosisden etkilenir. Peritoneal sıvı hacmi ve peritoneal makrofaj denilen hücreler (iltihaba karşı saldırgan hücreler) artmıştır. Bu tür hücrelerin çalışmasını düzenleyen sitokinler artmıştır. Bunlar sperm-yumurta ilişkisini, sperm hareketi ve yaşamasını,yumurta yakalanmasını kötü etkileyebilir.Ayrıca endometriosisli kadınlardan alınan kan serumunun embryo kültürlerin de embryoteksik (embryo'ya zararlı) olduğu gösterilmiştir.

Bağışıklık sistemi: Endometriosisten etkilenir. Naturel killer cell (doğal öldürücü hücre) işlevini, sonuçta transplante olan endometrial dokuya reaktivitesini azaltır.

Endometriosisin Belirtileri nelerdir?

Kadınların % 33'de hiçbir şikayet yoktur. Hastalığın derinliğine bağlı olarak şikayetleri değişir: % 70'inin çocuğu olmuyordur. % 28-66'da ilişkide yada adet sırasında ağrı, % 12-74'de aşırı kanama, % 50'e kadar olabilen tekrarlayan gebelik kaybı,% 50'e kadar düşük kilo, % 13'de aşırı kilo, % 25-31'de adet sırasında artan sırt ağrısı, % 24-50 karın içi yapışıklıklar, % 34'de iç bağlar üzerinde nodüller,% 17'de yumurtlamama, % 12'de düzensiz adet, % 4'de makatta ağrı, bildirilen şikayetlerdir. Hastaların çoğu 20-35 yaş arasındadır.

Endometrial odaklar nerelere yerleşir?

% 61-78 yumurtalıklar, % 14-34 rahim arkası, % 17-55 rahim yüzeyine, % 3-4 barsaklara, nadiren rahim ağzı, vagina, vulva (dış genital bölge), yada vücudun uzak yerlerine yerleşebilir. Her adetinde gözünden de kanayan hasta gibi ilginç ve korkunç bir şekilde olabilir. Duygusal bozukluklarla da karşılaşılabilir. Deprasyon, ağrılı ilişkiye bağlı olarak seksten uzaklaşma, cinsellik hakkında şüpheler, kendine güven kaybı gibi

Endometriosisin Tanımı:

Adetle ilgili herhangi bir şikayet akla endometriosisi getirir. Açıklanamayan infertilite, düzensiz adetler, ara kanama, ağrılı adet ve/veya cinsel ilişkide ağrı durumunda şüphelenilir. Jinekolojik muayenede endometriotik odaklar araştırılır. Ancak tek kesin tanısal işlem karın içinin direkt görülmesi ve dokudan biopsi alınmasıyladır. Yani laparoskopi yapılmasıdır.

Tanısal Laparoskopi:

Laporoskopi, genel anestezi altında göbek altına yapılan küçük bir kesiden içeri itilen içinden ışık gelen, ucunda kamera olan bir alet (teleskopla) yapılır. Bu sırada karın CO2 gazı ile şişirilmiştir. Yine karının değişik yerinden içeri itilen küçük-ince aletlerle de ameliyat yapılır. Endometriotik lezyonlar, 2-10 cm arasında değişen kahverengi-mavi-siyah renkte göünen alanlardır. Hastalık uzun süredir varsa barut yanığı gibi, nedbeleşmiş alanlar olarak görülür. İleri evre endometriosisde (evre 3-4) etkilenen organları yapıştırır ve dondurur. İç üreme organları anotomik özelliklerini yitirirler. Hastalık tedavi olmayan kadınların % 47-64'de, tedavi olanların % 20'de ilerleyebilir. Tüpleri kontrol etmek için aşağıdan metilen mavisi verildiğinde genellikle önce bir tüpten kolayca geçer, bu diğer tüpün tıkalı olduğu anlamına gelmez.

Endometriosisin cerrahi tedavisi:

Hastalığın ciddiyeti kadının infertilite öyküsü, gebe kalma isteği, yaşı cerrahi tedavinin biçimini ve ağırlığını belirler. Maalesef kadının rahiminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz. Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir. Laporoskopi ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler, yumurtalık-tüp-rahimi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian endometriomaların çıkarılması, lezyonların yakılması, koterizasyon yada vaporizasyonudur. Uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA), ağrıyı gidermede faydalıdır. Adetle ilgili ağrıların % 85'e iyi gelir, ancak yapışıklık, endometriomalarda yararı yoktur. Çok daha şiddetli ağrı da presakral nörektomi dediğimiz işlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir. Yumurtalıktaki endometriomalar zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. % 30 olguda bu olası olmayabilir. Argon ışını koagülatör, CO2 laser ya da bipolar elektrokoter ile zarı yakılmalıdır.

Cerrahi ile başarı oranı:

Cerrahi tedaviyi takiben gebelik oranları ciddi endometriosis için % 35-40, daha hafif formlar için % 55-65 arasındadır. Gebe kalanların % 30'u ilk 3 ayda, % 50'si ilk 6 ayda, % 86'sı ise 15 ayda gebe kalırlar. Laporoskopi ya da laporatomi (karın kesilerek açık ameliyat), laser yada bipolar koter arasında başarı açısından fark bulunamamıştır. Cerrahi tedavi sonrası aylık gebe kalma oranı % 3-6 gibi (normalde % 20-25) düşük olabilir, bu ise yumurtlamanın indüksiyonu ve rahim içine sperm aşılanmasıyla arttırılabilir. En iyi şansı evlilik süresi 8 yıl ve üzerinde olanlarda % 10'a dek düşmektedir.

Histerektomi ne zaman uygun olabilir?

Doğurganlık yaşını doldurmuş kadınlarda rahimin yumurtalıklarla birlikte çıkarılması bir seçenektir. Bu durumda % 1-3 hastalık tekrarlayabilir. Hormon replasmanı olarak estrojen kullanımı, arkada yumurtalık dokusunun bırakılması bu riski artırır. Her iki over alınmazsa bu risk % 30'a çıkar. Bu yüzden histerektomi ile hormon replasmanı tedavisi arasında 6 - 9 ay ara verilmesi önerilir.

Endometriosisin tıbbi tedavisi:

Çeşitli yayınlar ampirik tedavilerle; klomifen yada hMG (Humegon, Pergonal, Menogon, Metrodin, Follegon, vs.) ile superovulasyon-aşılama ile aylık gebe kalma oranlarını 4-5 kat artırılabildiklerini yayınlamışlardır. Bir takım ilaçlar tedavisi için kullanılmışlardır (androgen, estrogen, progestin, yüksek doz estrogen+ progestin gibi. Hepsinin amacı yumurtlamayı baskılamak ve adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalığı geriletmektir. Doğum kontrol hapları, danazol, lucrin, synarel, zoladex, decapeptyl, suprefact, depo provera, norplant asıl ya da cerrahi tedaviye yardımcı bir tedavi olarak etkinliği henüz kanıtlanmasa da, iltihabi reaksiyonları, endometriosisle ilgili ağrıyı azaltır ancak gebe kalma şansını artıramaz. Dokuz ya da daha fazla ay yumurtlama durdurulunca % 80-90'da ağrı azalır, yok olur, ilacın kesilmesiyle yarın gebe kalabilmektedir, ancak 1/3'de hastalık tekrarlar. Yan etkileri ve kısıtlı sonuçları nedeniyle yüksek dozlu doğum kontrol hapları bugün kullanılmıyor. Düşük dozlu olanlar ise yalnız hastalığın ilerleme riskini azaltmaz, bulguları geçiçi olarak iyileştirilebilir. Genç yaş-hafif formlarda doğum kontrol hapları ile gebe kalma şansı korunabilir.Ancak 30'lu yaşlarda endometriosisli olduğundan şüphelenilen kadınlarda doğum kontrol hapı ile oyalanılmamaktadır. Hastalık ilerler ve organlar düzeltilemez hale gelebilir.

Donazol tedavisi:

1975'te çok populer olarak sunulmuş bir tedaviydi. Ancak hoş olmayan,geri dönüşsüz yan etkileri nedeniyle ilk tedavi basamağında seçilen bir tedavi değildir. Danazol beyinde hipofiz bezinden yumurtalık çalışmasını kontrol eden FSH, LH hormonlarının salınmasını durdurarak kadınların % 85-95'inde lezyonları iyileştirir. Donazol en çok evre 1-2, hafif-orta formlarda etkindir. İlaç kesildikten 4-6 hafta sonra adetler başlar. En iyi gebe kalma şansı 2 ayda başlar, % 50 gibi bir orana ulaşabilir. Kadınların % 5-10'u ciddi yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakır.

Potansiyel yan etkileri:

% 85 kilo alımı (2-6 kg), % 32-62 depresyon, % 50 açıklanamayan kas krampları, % 30-56 memede küçülme, ateş basması, terleme, % 25-50 yorgunluk, yağlı cilt, akne, anormal kıl büyümesi, % 20-35'de su tutulumu, azalmış seks isteği, % 8-38'de artmış seks isteği, % 10-32 uykusuzluk, % 17-31 baş ağrısı, bulantı, % 7-17'de seste kalınlaşma, bildirilen şikayetlerdir.

GnRH agonistleri ile tedavi:

Endometriosis'in gelişmesini sağlayan asıl uyaran estrogen yapımı beyin hipofizden salınan FSH, LH ile sağlanır. LH ve FSH'nın yapımı ,salgılanımı GnRH agonistleri (Lucrin, synarel, suprefact, zoladex, decapeptyl) ile baskılanır. Menapoz düzeylerine indirilir. Endometriotik lezyonların sayı ve büyüklüğü azalır. Synorel, suprefact günlük burun spreyleri, diğerleri aylık depo ilaçlardır. Yan etkileri azaltılmış estrojen düzeylerine bağlıdır. Bunlar ateş basmaları, vaginal kuruluk, baş ağrısı, uyku bozukluklarıdır. Nadiren, kısa süreli hafıza kaybı, kas-kemik-eklem ağrıları, azalmış kemik kalsiyumuna neden olabilir. Bu ilaçların 6 aylık kullanımı önerilir, ve 6 aylık düzelme sağlanır. Ancak tüm hastalar bu kadar iyi yanıt vermez. Agresif cerrahi tedavi yapılmazsa ilaçların kesilmesinden sonra lezyonlar geri dönecektir. Buna karşın niçin kullanıyoruz? GnRH anologları ağrıyı azaltır. Bir kez bu ilaçla ağrı azaltıldı mı 3-6 ay sonra ilaç diğer doğum kontrol hapı, provera, norplant gibi başka bir ilaca çevrilebilir, böylece tedavi sürdürülmüş olur. Kimileride bu tedaviyi add-back rejimi ile sürdürür. Arkadan destekleme anlamına gelen bu tedavide bir yandan GnRH anoloğu verirken diğer yandan bu ilacın neden olduğu estrojen kaybını telafi edebilmek için düşük doz da estrogen ve progesteron tedaviye eklenir. Özellikle kemik kaybını minimize ettiği söylenmektedir. Bu tedavi cerrahi tedaviyi kolaylaştırır. Gnrh anologları normal anatomiyi restore edemez.

Cerrahi ile kombine tıbbi tedavi:

Ciddi endometriosisli (evre 3-4) kadınlarda tıbbi tedavinin cerrahi ile kombine edilmesiyle daha iyi sonuçlar sağlanabilir. Doktorlar cerrahi tedaviden önce tıbbi tedaviyi vererek lezyonların sayı ve büyüklüğünü azaltırlar. Takiben cerrahi sağlıklı dokuları daha az tahrip eder ve daha az yapışıklıklara neden olur inflamasyonu azaltmak ve cerrahi sonrası kalabilecek artıkları bastırabilmek için cerrahi tedavi sonrasıda tıbbi tedavi verilebilir. Bu yaklaşımın hastanın gebe kalma şansını artırdığı bildirilmektedir. Bir kısım araştırmacı ise cerrahiden hemen sonraki dönemin gebe kalma açısından en şanslı dönem olduğunu bu yüzden tıbbi tedavi ile yumurtlamanın bu dönemde baskılamanın doğru olmadığını söylemektedir.

Hafif Endometriosisin tedavisi (Evre 1-2):

Evre 1-2 endometriosisin tedavisi tartışmalıdır. Yapışıklıkların bu dönemde oluşmadığını, bu yüzden en iyisi bekleyip görmek olduğunu söylemektedirler. Yine yeni çalışmalar, bu dönemde cerrahi tedavinin yararı olmadığını, başka çalışmalar ise tüm endometriotik lezyonların kaldırılması gebe kalma şansını artırdığını söylemektedirler. Eğer lezyonların hepsi laparoskop ile çıkarılırsa hastaların % 75'i 12-18 ayda gebe kalabilir. Eğer gebe kalamazsa, kadının yaşı 35 üzerinde ise, 2 yıldan uzun süredir gebe kalmak için uğraşıyorlarsa yumurtlama tedavisi ve rahim içine sperm aşılama sıklıkla başarılı olur. Daha yaygın inflamatuar endometriosis için kısa bir GnRH anoloğu takiben daha agresif bir tedavi önerilebilir. Bununla beraber evre 1-2 için tamamen cerrahi temizlik, GnRH anoloğu ya da danozol kullanımı gebelik oranını iyileştiriyor görünmüyor, üstelik hastalığın tekrarlamasını da önlemeyecektir.

Orta-Ciddi Endometriosis için tedavi (Evre 3-4):

Evre 3-4 endometriosis sıklıkla kalın, geniş tabanlı, yapışıklıklara, yumurtalığın yan duvara tutunmasına yol açar. Sıklıkla kalın barsak, rektum tutulur. Böyle bir durumda cerrahi tedavi ancak çok iyi uzmanlaşmış, yetişmiş bir ekip tarafından yapılabilir. Cerrahiyi planlamadan önce barsak filmi, rektosigmoidoskopi, hatta kolonoskopi yararlı olabilir. GnRH anologları cerrahiden önce inflamasyonu azaltmak için verilebilir. Tedaviyi rahatlaştırmak için cerrahiden 1 gün önce barsak temizliği yapılabilir.

Sonuçta infertilite tedavisi için endometriosisin tedavisinden önce girişilip girişilemeyeceği veya cerrahi tedaviden sonra oluşan anatominin ovulasyon indüksiyonu+intrauterin inseminasyonu (aşılama) için uygun olup olmadığı, dış gebelik riski gibi sorunlar tartışılıp bir karara varılır. Hastanın fertilite potansiyeli tekrar değerlendirilir. Bundan sonra aşağıdaki seçeneklerden biri/birileri uygulanacaktır.

-Beklemek ve gebe kalıp kalmadığını görmek
-Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon
-In Vitro Fertilizasyon (tüpbebek)

Sonuçta reproduktif endokrinolojist tüm verilerin ışığında hangi seçeneğin daha iyi olacağına karar verecektir.