Aciz Sağlık

İki herpes simpleks virus tipinden HSV-1 % 80 oranında oral, % 20 de genital lezyonlar; HSV-2 ise % 80 genital, % 20 oral lezyonlar yapar.

Klinik : Hastalığın iki evresi vardır :

Genellikle hafif, vakaların çoğunda asemptomatiktir. Deride lezyonların gelişebilmesi için deri bariyerinin bozulması gerekir. İştahsızlık ve kırgınlık gibi sistemik semptomlar görülebilir. Lokal semptomlar lezyonların yerine göre değişir. Orofaringeal lezyonlarda ağız ve boğaz ağrısı, genital lezyonlarda dizüri ve tenezmus, immün yetmezlikli hastalarda görülebilen dissemine yayılım varsa ensefalopati, başağrısı, öksürük, solunum sıkıntısı, sarılık gözlenebilir. Genellikle lezyonlar çıkmadan önce lezyonun çıkacağı bölgede yanma ve kaşıntı şeklinde prodromal semptomlar ortaya çıkar. Daha sonra eritematöz bir taban üzerinde ağrılı sert kabuklu veziküller ve ülserler görülür. Bu lezyonlar bir süre sonra birleşip, vezikül kümeleri haline gelirler. Komşu lenf bezleri büyük ve ağrılı olabilir. Ağız lezyonları gingivostomatit (gingiva, ağız boşluğu, tonsil ve farinkste ağrılı ülsere lezyonlar) veya herpes labialis (dudak ve çevresinde ağrılı veziküller ve ülserler) şeklindedir, birlikte submandibular lenfadenopati ve ateş bulunabilir. Genital herpeste de şankroid ve sifilizdekine benzer ağrılı veziküler ve ülseratif lezyonlar yanında inguinal lenfadenopati vardır. Keratokonjunktivit gelişirse, göz kapağında veziküller, korneal ülserler ve yarık lamba muayenesinde dendritik keratit saptanır. HSV-2 maternal – fetal geçişle yenidoğanda enfeksiyona neden olabilir. Bir çeşit meslek hastalığı olarak, çocuk bakımı ve sağlığı ile uğraşanlarda parmak ucunda veziküler döküntü şeklinde (herpetik whitlow) ve güreşçilerde herpes gladiatorum görülebilir.

2. Latent dönem ve rekürrens : HSV-1 genellikle tregeminal, HSV-2 ise sakral ganglionda latent olarak kallır. Virus ateş, fiziksel veya emosyonel stres, ultraviole ışınları ve aksonal hasar gibi uyarılarla reaktive olur. Rekürren enfeksiyonlar gelişen immünite nedeniyle, genellikle hafiftir. Özellikle HSV-2 sık rekürrens gösterir. Bir genital herpes atağı geçiren hastaların en az % 85’I bir kez, % 38’I 6 kez, % 20’si ise 10 kezden fazla rekürrens gösterir.

Komplikasyonlar : Ensefalit, neonatal enfeksiyon, konjenital enfeksiyon, immün yetmezlikli hastalarda dissemine hastalık (pnömoni, hepatitkardit, pankreatit…), akut üriner retansiyon.

Epidemiyoloji ve bulaşma : HSV-1 enfeksiyonları genellikle damlacık veya enfekte tükrük ile, HSV-2 ise cinsel temasla bulaşır. HSV-1 en sık 6 ay ile 3 yaş arasındaki çocuklarda, HSV-2 ise 18-25 yaş arasında görülür.

Tanı : Vakaların büyük çoğunluğunda klinik tanı yeterlidir. Şüpheli durumlarda Tzank testi (lezyondan alınan yaymaların Giemsa veya Wright ile boyanmasında multinukleer dev hücreler ve intranukleer inklüzyonlar), virus kültürü (daha sensitif), monoklonal antikor testi veya seroloji (sistemik tutulum varsa) kullanılabilir.

Ayırıcı tanı : Şankroid, enteroviral enfeksiyonlar (el-ayak-ağız sendromu), su çiçeği, sifiliz, molloskum kontagiozum, tonsillofarinjit.

Tedavi : İmmünitesi bozuk olmayan kişilerde orofaringeal herpesde ve herpes labialisde antiviral tedavi endikasyonu yoktur. Lokal ve sistemik ağrı kesiciler kullanılabilir. Tedavide kullanılan ilaçlar virus replikasyonunu inhibe ederler, ancak kür sağlamazlar. Bu nedenle rekürrens şansını azaltmazlar.

Acyclovir genital herpesin primer, rekürren ve supresif tedavisinde (yılda en az 6 atak varsa), immün yetmezlikli hastaların orofaringeal herpes enfeksiyonunda ve herpes ensefalitinde etkilidir. İlacın prodromal dönemde başlanılması etki şansını artırır. Döküntünün 48. saatinden sonra etkisi yok denecek kadar azdır. Genital herpesin ilk atağında 10 gün, p.o., günde 5x200 mg, ya da 3x400 mg; rekürren ataklarda 5 gün, p.o., günde 3x400 mg; supresif tedavide günde 2x400 mg kullanılır. İmmünosupresif hastaların mukokutenöz HSV enfeksiyonunda hafifse 10 gün, p.o., günde 5x200-400 mg; orta derecede ise 7-10 gün, i.v., 3x5 mg/kg veya 14-21 gün, p.o., 5x400 mg, ensefalitte 14-21 gün, i.v., 3x10 mg/kg, herpetik whitlow’da 10 gün, p.o., 3x400 mg, sık tekrarlayan herpes labialisde 4 ay, p.o., 2x400 mg dozunda kullanılır. Çocuk dozu oral kullanımda 4-5x250-600 mg/m2’dir, i.v. dozu yetişkin ile aynıdır. Hipersensitivite varsa kullanılmamalıdır, gebelikte güvenilirliği de kesin değildir. Bulantı, kusma, döküntü, nadiren böbrek yetmezliği ve santral sinir sistemi semptomlarına neden olabilir. Topikal acyclovir’in primer herpetik lezyonlarda etkisi minimaldir, rekürren enfeksiyonlarda ise etkisi yoktur.

Famciclovir esas olarak rekürren genital herpesde, 5 gün, p.o., günde 2-3x125-250 mg kullanılır. Çocuklarda kullanımı ile ilgili yeterli bilgi yoktur. Kontrendikasyonları ve yan etkileri acyclovir gibidir. Valacyclovir de rekürren genital herpesde kullanılır. Vücutta acyclovir’e çevrilir. Acyclovir’den daha pahalıdır, ancak kullanımı daha kolaydır. Dozu 5-10 gün, p.o., 2x500-1.000 mg’dır. Bu ilaın da henüz çocuklarda kullanımı konusunda yeterli bilgi yoktur. Kontrendikasyonları ve yan etkileri acyclovir’e benzerdir, ayrıca hemolitik üremik sendrom da bildirilmiştir.

Herpes simplex keratokonjunktiviinde % 1 trifluridine kullanılır.

Korunma : Temas izolasyonu ve immün yetmezlikli hastalarda hava yolu izolasyonu önerilir. Genital herpeste lezyonlar süresince cinsel ilişkiden kaçınılmalı, asemptomatik virus yayılması nedeniyle rutin prezerfatif kullanılması yönünde halk eğitimi yaygınlaştırılmalıdır. Hastalar ve temaslıları cinsel temasla geçen diğer hastalıklar yönünden de araştırılmalıdır. Sağlık personeli herpetik whitlow’dan korunmak için, lezyonlara ve sekresyonlara temas edileceği zaman eldiven kullanmalıdır. Doğum sırasında aktif lezyonlar varsa, neonatal herpesi önlemek için, doğumun sezaryen ile yaptırılması uygun olur. Aşı çalışmaları devam etmektedir. Henüz klinikte kullanılan etkin bir aşı yoktur.