Aciz Sağlık

Dünyada, kardiyovasküler sistem hastalıklarından kaynaklanan ölümlerden sonra, ikinci sıklıkla görülen ölüm nedeni kanserlerdir. 1991 yılında, ABD'de toplam mortalitenin yaklaşık %23'ünün kanser nedeniyle olduğu hesaplanmıştır.

Kadınlardaki kanser insidansı değerlendirildiğinde, %32 ile meme kanseri birinci, %14 ile kolon ve rektum kanseri ikinci, %11 ile akciğer kanseri üçüncü sıklıkta görülmektedir.

Kadın genital sistemi; Uterus kanserleri %8, over kanserleri %4 ile bunlardan sonra gelmektedir. Kansere bağlı mortalite oranlarında ise, kadınlarda %21 ile akciğer kanseri ilk sırada, %18 ile meme kanseri ikinci, %13 ile kolon ve rektum kanseri üçüncü, %9 ile lösemi ve lenfoid doku kanserleri dördüncü sırada yer almaktadır. %5 ile over kanserleri, %4 ile uterus kanserlerinden olan ölümler bunlardan sonra gelmektedir.

Uterus kanseri nedeniyle ölüm oranlarının azalması, serviks karsinomunun giderek daha iyi denetlenmesine bağlanabilir. Gelişmiş ülkelerdeki, serviks kanserinden ölüm oranlarının dramatik olarak düşmesi erken tanının memnuniyet verici bir sonucudur. Gelişmekte olan ülkelerde serviks kanseri (akciğer ve mide kanserinden sonra) üçüncü en sık görülen kanserdir ve kanserden ölümler içinde ilk sıradadır. Gelişmekte olan ülkelerde her yıl 350 000 yeni olgu saptanırken, gelişmiş ülkelerde bu sayı yüz binden daha azdır. Gelişmekte olan ülkelerde, oldukça yüksek serviks kanseri insidansının nedeni, servikal lezyonların invazif kansere ilerlemeden önce, preinvazifken saptanarak tedavi etmeyi amaçlayan etkili tarama programlarının olmayışıdır.

1985'de tüm dünyada 2.3 milyondan fazla serviks kanseri olgusu klinik olarak saptanmış olup, 1.7 milyonu gelişmekte olan ülkelerdedir.

Serviks kanserinin erken tanısı, etkili ve yaygın bir tarama programının olmadığı ülkemizde de kadın sağlığı açısından önem taşımaktadır.

Preinvazif Serviks Kanseri

1943'de Papanicolaou ve Traut'un yayınladığı uterus kanserlerinin vaginal smear ile tanısı konusundaki çalışmasından sonra, servikal lezyonların preinvazif (in situ) evrede saptanmasıyla serviks kanserinden ölüm oranları %50-70 azalmıştır.

Neoplastik değişiklikler squamokolumnar bileşkeden (junction) başlar.

Serviks kanseri gelişmesinde serviks epitelinde birbiri ardısıra gelen değişiklikler olur, bu da serviks kanserinin erken tanısında önem taşır.

Bu değişiklikler: Normal endoservikal kolumnar epitel ---> Squamoz metaplazi ---> Hafif-orta-ağır displazi ---> Carsinoma in situ ---> Mikroinvazif karsinom ---> Belirgin invazif karsinom biçimindedir.

Displazi: Yüzey epitelinde, squamoz metaplastik epitelde minör anormalliklerden

epitelin hemen hemen tüm kalınlığının farklılaşmamış (undiferansiye) neoplastik hücreler ile bütünüyle kaplanmasına kadar olan bir dizi değişiklikleri tanımlar.

İnvazif Serviks Kanseri:
* Kadınlarda tüm kanserlerin %2,6'sıdır.
* Tüm kadın ölümlerinin %3-5'ini oluşturur.
* Üçüncü sık görülen jinekolojik kanserdir (Endometrium ve over kanserinden sonra).
Jinekolojik malignansiler içerisinde ikinci en sık ölüm nedenidir.

Servikal Kanserde Majör Risk Etkenleri:
* Erken yaşta (20 yaştan önce) cinsel ilişkide bulunma,
* Birden fazla cinsel partnerin olması,
* Sigara,
* Kadının, erkek partnerinin cinsel davranışı (erkeğin başka eşlerinin olması),
* Serviksin Human Papilloma Virus (HPV) enfeksiyonu.
Sünnet, oral kontraseptif kullanımı ve Herpes Simpleks Virus tip II enfeksiyonu artık bir risk etkeni olarak kabul edilmemektedir.

Carsinoma in situ prevalansı 20-40 yaşlarında yüksektir.

İnvazif serviks kanseri 40 yaşın üzerinde sık görülür (sık görüldüğü ortalama yaş 45-50'dir).

35 yaştan 50 yaşa kadar olan ortalama

10-15 yıllık dönem, carsinoma in situdan invazif kanser gelişmesine dek geçen bir latent periottur. Bu süre bize, uygun tarama testleri ile erken tanı ve tedavi olanağı sağlayabilir.

Cervical Intraephitelial Neoplasia (CIN):

CIN I Hafif displazi (atipik hücreler epitelin 1/3 alt kısmını kaplar),

CIN II Orta displazi (atipik hücreler epitelin alttan 2/3'lük kısmını kaplar),

CIN III Ağır displazi Ş (undiferansiye hücreler tüm epiteli kaplar, yüzeye ulaşır, bir sıra matür-yassı-nükleusu olmayan hücre hala vardır) ve carsinoma in situ Ş (tüm epitel tamamıyla undiferansiye neoplastik hücreler ile kaplanır).

Tüm displaziler ve carsinoma in situda Basal Membran İntakt’dır.

Hafif displazi %6,2, orta displazi %12,9, ağır displazi %29,1 oranda carsinoma in situya ilerler.

Tedavi edilmeyen carsinoma in situ (CIN III) yaklaşık %30 oranında invazif karsinoma ilerler.

Grade III CIN lezyonlarının yaklaşık %5'inde 3 yıldan az sürede invazyon oluşur.

Normal epitelden hafif-orta displaziye geçiş süresi ortalama 1.62 yıl; normal epitelden orta-ağır displaziye dönüş ortalama 2.20 yıl; normalden carsinoma in situya dönme süresi ortalama 4.51 yıldır. Serviksin malign lezyonlarının %85-90'ı squamoz hücrelidir. Ama diğer tipleride görülebilir.

Serviksin Maling Tümörleri:

1 - Epitel tümörleri
Squamoz hücreli karsinom (%85-90)
Adenokarsinom (%10-15)
Adenosquamoz karsinom
Kök hücre (stem cell) karsinom (glassy cell carsinoma)

2 - Mezanşimal doku tümörleri
Endoservikal stromal sarkom
Karsinosarkom
Adenosarkom
Leiomyosarkom
Embriyonal rhabdomyosarkom (infantlarda)

3 - Gardner kanalı tümörü (gerçek mezonefrom)

4 - Diğerleri
Metastatik tümörler
Lenfomalar
Melanom
Karsinoid

Pap smear yalnızca hastanelerde yapılabilecek bir tarama testi değildir. Uygun bir yapılanma ve alınan smearlerin gönderilebileceği, kullanılabilir bir sevk sistemi (patolojik-sitolojik inceleme olanağı) olduğunda tüm birinci basamak sağlık kurumlarında da bu test yapılabilir.(Tanısal Destek Sayfa 104’de)

Pap smear, tarama testi olarak rutinde kullanıldığında ne sıklıkla alınacağı ülke koşullarına göre (gider/yarar temeli göz önüne alınarak) yeniden değerlendirilebilir (yılda bir - 3 yılda bir - 10 yılda bir, vb.)

Anormal Pap Smear Nedenleri: İnvazif kanser, servikal intraepitelyal neoplazi, atrofik değişiklikler, düz (flat) kondülom, inflamasyon (özellikle trikomoniazis ve kronik servisit), zedelenmeden sonra iyileşme (metaplazi), vajinal kanser, vulvar kanser, üst genital yol (endometrium, fallop tüpleri ve over) kanserleri, önceden uygulanmış radyasyon tedavisi.

Tedavi

Hafif displazi (CIN-I-): Kolposkopi (+/- biyopsi) ve tedavi tartışmalıdır. 4 -6 ayda bir Pap smear yapılması önerilir. İzlendiğinde çoğu olgunun spontan gerilediği saptanmıştır.

Sürerse ya da şiddeti artarsa kolposkopi ve biyopsi.

Süren hafif displazi için cryotherapy ya da laser vaporazisasyon,

Orta displazi (CIN-II-) ve Ağır Displazi-

In situ carsinom (CIN-III-): Kolposkopi altında biyopsi ve endoservikal küretaj.

İnvazif kanser ekarte edilirse lokal

konservatif tedavi (cryotherapy, CO2, laser, konizasyon)

Doğurganlığını tamamlamış kadınlarda histerektomi.

Kaynaklar

1- Basic Pathology (Temel Patoloji), Robbins, Cotran, Kumar - 7. Bölüm sayfa 171, 181, - 19. Bölüm sayfa 612 , fifth edition, (çeviri),1995.
2- Clinical Gynecologic Oncology, 1. Bölüm (Preinvasive disease of the cervix), sayfa: 1-33, 3. Bölüm (Invasive cervical cancer), sayfa: 58 - 72; Disaıa-Creasman, 1993.
3- Handbook of Gynecology & Obstetrics, 4. Bölüm, Papanicolaou smear & Cervical Intraepithelial Neoplasia, sayfa 37, (edited by) Jeanetta S. Brown M.D., W.R. Crombleholme M.D.,1993.
4- Manual of Gynecologic Oncology and Gynecology, 5. Bölüm: Cervical Dysplasia and Cervical In Situ Carsinoma (Cervical Intraepithelial Neoplasia), sayfa 56 - 65; 6. Bölüm: Cervikal Cancer (invasive), sayfa 66 ; (edited by) M. Steven Piver M.D., 1989.
5- Planning Appropriate Cervical Canser Control Programs, sayfa 1-1, path Program for Appropriate Technology in Health, USA, 1997.
6- Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi - Cilt -I- Aile Planlaması ve Üreme Sağlığı (Ek H), T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, 3. Basım, 1996.